Танатотерапия в клинике нервной анорексии
Иванов П.М., клинический психолог
Введение
Танатотерапия - метод телесно-ориентированной психотерапии, ставящий перед собой задачу восстановления контакта с процессами смерти и умирания. Подобная работа может вестись во всех сферах (не только телесная, но и вербальная работа), если соблюдается режим (гомеопатическое воздействие) и характеристики контакта («контакт земля»). Изначально метод разрабатывался для помощи умирающим – как восстановление естественного («правильного») процесса умирания. Неготовность современного человека к смерти в ситуации осознания ее реальности активизирует сильные чувства, абсорбировать энергию которых тело не способно. Под абсорбцией в данном случае понимается способность тела усваивать, поглощать энергию, вместо того, чтобы освобождаться от нее через реакции «отреагирования». Количество мобилизующейся энергии в ситуации умирания слишком велико – именно поэтому задача танатотерапии оказание специфической помощи: заземление сильных чувств. На психическом уровне в процессе умирания человек сталкивается, прежде всего, со страхом смерти и невозможностью признания ее неизбежности.
Именно работа с телом позволяет запустить биологические ресурсные механизмы абсорбции. На уровне организма смерть является естественной частью жизни, биологически мы приспособлены к ее проживанию. На протяжении жизни мы сталкиваемся с проявлениями базовых защитных механизмов лишь в экстремальных ситуациях, требующих решения задачи выживания. В эти моменты все психосоциальные надстройки отключаются, человек переходит на биологический режим функционирования. В некоторых восточных практиках духовного развития активизации этих механизмов добиваются за счет максимального напряжения всей системы.
Однако такой подход сам по себе является и очень энергоемким, и несет серьезную опасность физической или психической травмы. В танатотерапии используется обратный вариант – максимальное расслабление. Как показывает практика, такая помощь необходима не только пациентам на терминальной стадии, но и всем людям – ведь страх смерти является источником многих нарушений, перекрывающих доступ к жизненным ресурсам.
В первую очередь работа ведется с телом - в основе танатотерапии лежит процесс наведения «мостов». То есть, мы бережно обследуем территорию жизни пациента (например - его тело), находя места, где «проходимость» нарушена, где присутствует провал ("холодная" зона, страх и т.д.) С помощью гомеопатического воздействия (т.е. чем меньше интенсивность воздействия, тем сильнее эффект) мы предлагаем человеку "мост" (для тела - расслабление). Нарушенный контакт со смертью и процессом умирания (например: страх любых изменений, страх остановки или пустоты, страх перед сильными чувствами...) приводит к образованию в этой области жизни «разрыва», что на уровне тела проявляется в виде узла напряжения. Человек перекрывает себе дорогу туда - будь это часть нашей картины мира или часть тела. Именно в этом смысле мы говорим о мостах. Другими словами, в танатотерапии мы создаем условия, в которых двигаться в сторону этого «разрыва» или «холодной зоны» становится безопасно. КОГДА человеку станет безопасно - определяет сам человек. Здесь важно, что мы только предлагаем, создаем условия для этого пути - предполагается, что пока человеку это небезопасно, он туда и не идет; мы достаточно уважаем человека, чтобы позволить ему самому решать, куда и когда идти.
Если мост построен, человек обретает свободу двигаться в этом направлении (в отличие от других методов психотерапии, где человеку предлагают осторожно СХОДИТЬ-ЗАГЛЯНУТЬ туда, где страшно и поэкспериментировать-изучить это; в танатотерапии – путь мы проложили, а уж попробует ли человек идти туда или нет, это его личное дело). Заранее нельзя предсказать, куда нас поведет это «строительство» (возможно, будем строить мост между чувствами и контролем, или между сексуальностью и опорностью контакта…) Каждый раз мы терпеливо разматываем новый завиток узла страхов человека – даже если нам кажется, что этот путь уводит нас далеко от сознательно поставленной цели (ну, там, хочет клиент чего-то – запрос у него, - а мы его про другое расспрашиваем).
При работе с телом мы не стремимся к тому, чтобы наш клиент что-то осознал. Он может не заметить никаких изменений на сессии и после нее (кое-что замечают, но это не главное: состояние изменилось конечно, расслабился, силы\бодрость появились); просто со временем по жизни, попробовав двигаться в новом направлении, он вдруг с легким («иньским») изумлением обнаружит: то, что он привык считать трудным и страшным для себя, дается ему легко и приятно. Мост уже наведен, остается только перейти пропасть.
Во время сеанса человек проходит те сложные ситуации, из-за которых у него образовались «холодные зоны». Изменения происходят на тончайшем уровне, там, куда сознание не добирается. Поэтому в реальной жизни остается иллюзия того, что ему все еще так же страшно – привычка. Приняв, прожив, абсорбировав (за счёт расслабления) энергию тех чувств, которые его пугали, пациент может позволить себе встретиться с ними и на сознательном уровне. При этом важно понимать, что скорость изменения для каждого пациента своя. Во время каждого сеанса он проходит ровно столько, сколько может сейчас пройти. В танатотерапии важно то, что вместо привычного способа сжаться от страха, мы предлагаем клиенту расслабится и пройти дальше – увидеть, прочувствовать, так как за счёт заземления это безопасно. А так как расслабление/сжатие это в первую очередь телесные паттерны, то постепенно расслабление и заземление может заменить (или дополнить) сжатие как более выгодный способ прохождения препятствий для человека. В этом большое преимущество танатотерапии перед остальными методами – научение человека безопасному прохождению кризисных ситуаций, что происходит без нарушения целостности, конгруэнтности.
Этапы работы
Для большей наглядности дальнейшего изложения напишем еще несколько слов о процессе танатотерапевтической работы.
Работа может быть подразделена на 3 этапа:
1. Знакомство с методом. На этом этапе (две, три сессии) часто наблюдается сильно выраженный эффект – пациент получает эмоциональный опыт высокой насыщенности, связанный с первичным расслаблением. Это вызвано реакцией активизации. Само по себе это сопровождается «янским» удивлением. С одной стороны, это, безусловно, способствует удержанию пациента в терапии, однако одновременно формируются нереальные ожидания от этой работы. Пациент ориентирован на то, что основные изменения будут непосредственно происходить на сеансах – в крайнем случае, сразу после них. Высокая эмоциональная насыщенность первых опытов расслабления укрепляет его в таких ожиданиях. Однако по мере углубления работы внешняя выраженность (эффектность) снижается.
2. Интенсивная терапия. По мере обретения опыта расслабления эффект активизации компенсируется абсорбцией, однако пациент, привыкнув к переживаниям высокой интенсивности, воспринимает это изменение как снижение эффективности. На этом этапе может стать важным дополнение телесной работы вербальной. Наше общество ориентировано на сознательную, рефлексивную работу. Лишив пациента этой опоры, мы усиливаем его тревогу и просто-напросто рискуем, что он уйдет из терапии. Таким образом, включение вербальной работы на этапе перехода от знакомства с методом непосредственно к интенсивной терапии оказывается целесообразным. Постепенно клиент начинает замечать и анализировать пролонгированный эффект сеансов, который проявляется как в изменении состояния, так и в ситуациях взаимодействия. Это позволяет перейти от ожиданий трансцендентного опыта непосредственно в ходе конкретного сеанса к включению танатотерапии в общий жизненный контекст.
3. Передача ответственности. В ходе интенсивной работы существует опасность формирования зависимости – это происходит в том случае, если достижения пациента и изменения состояния становятся в его представлении жестко привязанными к сеансам. Таким образом, можно предположить, что полученный опыт недостаточно ассимилирован. В этом случае необходимо провести работу по присвоению опыта. В идеале это происходит само собой, как естественное следствие правильной работы. Однако зачастую необходимо мотивировать пациента к самостоятельному экспериментированию, использованию полученного в терапевтической ситуации опыта в реальной жизни. Здесь мы подходим к необходимости определить, в чем же заключается специфика клиентского опыта в танатотерапии?
Рассмотрим основные задачи, которые ставят перед собой различные направления психотерапии:
- Решение конкретных проблем. Без изменения личности в целом предлагается по запросу клиента работать с некоторым «симптомом». Танатотерапия позволяет решать такие задачи, однако при этом ее эффективность не выше, чем любого другого подхода. Использование танатотерапии в подобных случаях подобно забиванию гвоздей микроскопом.
- Создание условий для изменения личностных паттернов и стратегий поведения через получение «иного» опыта. Здесь могут использоваться различные техники проживания, отреагирования, эксперименты во взаимодействии (попробовать в терапевтической ситуации другой способ поведения). Безусловно, такая задача входит в область «компетенции» танатотерапии. Тем не менее, экспериментирование как сознательное и запланированное действие здесь не используется. В процессе телесной работы не ставится задача осознанного изменения стереотипов поведения. Предполагается, что при правильно организованных условиях (характеристики контакта: гомеопатичность, контакт «земля») запускаются биологические механизмы, позволяющие производить изменения непосредственно на уровне тела. Казалось бы, в этом заключается недостаток метода – ведь человек не получает готовой модели, сознательного образа себя и своих стереотипов. Однако само по себе когнитивное понимание собственных паттернов (и истории их формирования) и даже успешный опыт поведения, вопреки этим стереотипам не приводит к стойкому изменению личности. Работа с когнитивным компонентом и осознанное проживание эмоций мало затрагивает глубокие, часто неосознанные основы представления о себе и окружающем мире.
- Изменение базовой картины мира и образа «Я» в ней с целью восстановления нарушенного контакта с реальностью. Эта информация целиком представлена на уровне телесных реакций, что в частности обусловлено тем, что наиболее ранние из этих представлений формируются еще в перинатальном периоде. Здесь и проявляется специфика метода – танатотерапия напрямую работает с этим допонятийным, домодальным уровнем представлений. Что позволяет использовать не социальные, но биологические ресурсы трансформации. Любое насильственное внедрение изменений на этом уровне приводит либо (в лучшем случае) к сопротивлению, либо к серьезному нарушению механизмов адаптации. Гомеопатический подход предполагает понимание того, что изменение произойдет ровно в тот момент, когда будут созданы достаточные и необходимые условия. Таким образом, изменения, производимые в ходе танатотерапии на уровне базальных представлений о мире и собственном «Я», не всегда осознаются пациентом. В силу довербальности, диффузности формирующего эти представления опыта построение когнитивной модели произошедших изменений затруднительно. Техника наведения мостов заключается в том, что на уровне тела собственный ресурс, необходимый для осуществления изменения, становится доступен. Использование его в реальных жизненных ситуациях остается за пределами терапии.
Нервная анорексия и ее танатотерапевтический анализ
Нервная анорексия – синдром, относящийся к неспецифической патологи пубертатного и юношеского возраста. Данное заболевание проявляется в сознательном отказе от пищи. Чаще всего, с целью коррекции фигуры в связи с убежденностью в чрезмерной полноте. Это приводит к развитию вторичных соматоэндокринных сдвигов, значительному похуданию и пищевой недостаточности. Наблюдается специфический синдром дисморфомании («дис» - нарушение, расстройство, «морфо» - форма, «мания» - страсть, помешательство). Определяющим в формировании синдрома чаще всего является несоответствие больного, по его мнению, собственному «идеалу». Для достижения задач похудания больные используют ограничение количества потребляемой пищи, различные диеты, интенсивные занятия спортом (зачастую сочетая лишения пищи с изнуряющей физической нагрузкой).
При этом чувство голода усиливается, что вызывает стремление найти способ «обмануть» организм, принимая пищу, но не давая ей усваиваться. В этом случае больные начинают интенсивно принимать слабительные, вызывать рвоту после каждого приема пищи. Чаще всего, сначала рвота возникает непроизвольно – как результат переедания после длительного лишения себя пищи. Однако, постепенно такие «очищения» приобретают характер сознательной стратегии. Искусственно вызываемая рвота неразрывно связана с приступами булимии – непреодолимого голода, практически ненасыщаемого. При этом больные могут поглощать очень большое количество пищи, иногда даже малосъедобной. ( Надо заметить, что вкус пищи здесь не играет важной роли. Наоборот – некоторые больные сознательно выбирают пищу, вкус которой маловыражен: например, неразмороженные продукты). Подобное пищевое поведение приводит к снижению массы тела, что сопровождается постепенным нарастанием соматоэндокринных изменений. В среднем, через 1-2 года после начала «коррекции» предполагаемой изначальной полноты наступает истощение. Кроме активной «коррекции» внешности клиническая картина болезни дополняется боязнью поправиться, что и приводит больных к дальнейшему похуданию. Каждый съеденный кусок вызывает тревогу, наблюдается аффективная неустойчивость.
При психотерапевтической работе с нервной анорексией следует учитывать следующие особенности:
- Низкая мотивация к выздоровлению,
- Амбивалентность и эмоциональная неустойчивость,
- Трудности в принятии собственных переживаний. Основной способ взаимодействия с окружающими – пассивная агрессия.
При этом наблюдается парадокс – пациенты демонстрируют неспособность адекватно выражать свою агрессию, однако в кругу семьи оказываются «тиранами», вокруг них строится семейное взаимодействие, их капризы чаще всего выполняются. Проблема в том, что их агрессивное поведение не позволяет достичь той изначальной цели, для достижения которой энергия была активизирована.
Во многих случаях симптомы анорексии прикрывают эндогенную основу. При таком диагнозе уменьшение выраженности анорексии (в первую очередь – соматоэндокринное восстановление) может привести к обострению психотической симптоматики. В случае диагностированной шизофрении использование танатотерапии (как при анорексии, так и для данной нозологической единицы в целом) нежелательно. В основе использование метода лежит допущение, что человек расслабляется на каждом сеансе ровно настолько, насколько ему безопасно в данный момент. В этом отношении больные шизофренией разительно отличаются – сложно предугадать, насколько глубоко погружается пациент и с какими переживаниями встречается во время и, что особенно важно, после сеанса. При шизофрении работа биологических защитных механизмов искажается. Результатом встречи больного с переживаниями, сила которых оказывается невыносима, могут быть психотические приступы и суицидальные попытки.
Однако, при должной диагностике, позволяющей с большой долей вероятности исключить эндогенный компонент, танатотерапия анорексии демонстрирует высокую эффективность.
Наибольшую сложность удержания пациента в терапии представляет собой проблема мотивации. Несмотря на то, что симптомы анорексии и булимии относятся к области психопатологии и связаны с субъективным страданием, для пациентов эта стратегия пищевого поведения является во многом выигрышной – как во взаимодействии с близкими, так и в восприятии мира в целом. Используя метафору отношения к еде, можно обрисовать стратегию этих пациентов при обращении с энергией и информацией, поступающей из внешнего мира.
С одной стороны, наблюдаются нарушения на этапе восприятия: в отношении еды – проглатывание без обработки (тщательного пережевывания), не чувствуя вкуса; в отношении информации – при установлении новых взаимоотношений они сперва с готовностью, некритично принимают, все что предлагает им другой человек. Даже в том случае, когда недовольство возникает, оно не предъявляется или предъявляется косвенным образом.
В нашей практике пациенты довольно часто демонстрировали готовность к работе и покладистость на первых встречах, с благодарностью принимая любые гипотезы психотерапевта. Однако со временем их энергия начинала угасать. Они все меньше внимания уделяли психотерапевтическим беседам, на словах демонстрировали готовность к выполнению заданий, самоисследованию, однако на деле не выполняли рекомендаций или выполняли их чисто формально.
Одна пациентка проявляла большой интерес к беседам с психологом, много рассказывала о себе, самостоятельно анализировала семейную ситуацию и собственные стереотипы. Когда психолог предлагал ей эксперимент, она с готовностью соглашалась… но обязательно под каким-либо предлогом пропускала следующую сессию. Спустя неделю появлялась, плакала и ругала себя. Однако после обсуждения ситуации и осознания собственного сопротивления снова пропускала сессию.
Здесь проявляется другая сторона или особенность построения взаимодействия с данной группой пациентов – «проглотив» недостаточно усвоенную (или просто не соответствующую их собственным представлениям и ценностям) информацию, они сталкиваются с неспособностью «переварить» ее. Однако в тот момент, когда пациент осознает неприемлемость некоторого психического содержания (информации, желания, чувства), изначально пришедшего извне, оно (это содержание) уже воспринимается как часть собственного «Я». Метафорически выражаясь, – нравится вам продукт или нет, стоит определять до того, как вы его проглотили; иначе есть большое шанс испортить себе пищеварение. Как уже указывалось выше, некоторые пациенты сознательно выбирают пищу с наименьшей выраженностью вкуса – не дают себе возможности распробоватьи сделать выбор. Таким образом, агрессия, изначально направленная вовне, обращается на себя. Если в случае булимии наблюдается косвенное высвобождение, демонстрация агрессии (рвотный рефлекс), то при анорексии агрессия полностью направляется вовнутрь – на собственное тело. Почему же именно тело становится объектом агрессии?
4 базовые проблемы
Для прояснения этого вопроса перейдем к рассмотрению нервной анорексии в контексте 4х проблем. В этом разделе мы представляем также последовательность этапов психотерапевтической работы.
Танатотерапия предполагает работу с 4мя базовыми психологическими проблемами, стоящими перед современным человеком:
- проблема опор (устойчивости, уверенности)
- проблема сильных чувств (и трудности ПЕРЕживания)
- проблема сексуальных отношений
- проблема сверхконтроля
Работа с анорексией чаще всего начинается, как работа с проблемой взаимоотношений с противоположным полом – эта тема лежит на поверхности, она первым делом декларируется. Однако довольно быстро от темы полов мы переходим к теме контактов и сильных чувств. Говоря о сильных чувствах применительно к анорексии, в первую очередь мы говорим об агрессии. В вербальной работе этот момент требует от терапевта большого терпения и выносливости. Не имея достаточной опорности, появление контакта с агрессией выливается в форму пассивного бунта. Пациент начинает обесценивать и противостоять всему, что ему предлагает терапевт. Однако противостояние это не открытое, а косвенное, часто неосознаваемое. Кроме того, привычным способом совладания со своей злостью для этой группы пациентов является направление ее на себя. При обострении работы с терапевтом «на границе контакта» возможно резкое обращение чувства на себя и развитие чисто физиологических нарушений (через ограничения в еде или экстремальные физические нагрузки).
Танатотерапия позволяет смягчить вход в контакт. Не ставя перед собой задачи «выражать» или «проговаривать» чувства, мы восстанавливаем контакт с ними на уровне тела. В этом смысле все становится «просто» - пока не проработана в достаточной степени проблема опор, допуск к сильным чувствам будет закрыт. Отпадает необходимость переводить внутреннюю динамику тела на уровень реального взаимодействия, где, в свою очередь, встает проблема интерпретации сопротивления и т.д. Тело способно само решить эту задачу – когда это станет достаточно безопасно.
Предложенная логика работы, разумеется, не является единственной возможной. Однако оказывается эффективной довольно часто. В некоторых случаях работа начинается с проблемы опор, от которой происходит переход к опорности контакта. Только после этого, возможно, возникнет необходимость затронуть проблему половых отношений. Продвижение от одной темы к другой происходит кругами, с возвратами в точку начала, но уже на более глубоком уровне – в этом смысле определять какую-либо логику работы и последовательность этапов некорректно.
Тем не менее, в методических целях мы выделяем 2 полюса работы с данной группой пациентов. Или, скорее 2 «хвостика», ухватившись за которые мы начинаем разматывать клубок. Мы надеемся, что выделение этих полюсов в рамках данной группы пациентов поможет прояснить специфику их отношения к собственному телу:
1. Взаимоотношения с мужской фигурой. Как мы уже упоминали выше, наиболее часто декларируемая проблема – отношения с противоположным полом. Многие девочки предпочитают выглядеть ответственными, сильными, успешными, стыдятся проявления чувств. Они словно бы демонстрируют мужской тип поведения. Отношения со своим телом они строят по принципу – искоренение слабостей и ненужной эмоциональности. Ниже мы подробнее обсудим этот момент, здесь же просто скажем, что, декларируя в отношении своего тела стремление к идеалу красоты, пациентки добиваются псевдомужественной формы. Очевидно, что при этом естественное развитие телесности тормозится, и любой контакт с собственным телом вызывает страх. Одна пациентка долго и логично рассказывала мне о своих проблемах во взаимоотношениях с близкими, демонстрировала высокую осознанность в отношении собственных стратегий поведения. Когда же я предложил ей обратиться к телу, она замолчала и после паузы осторожно сказала: «зачем работать с телом? Я не хочу к нему прислушиваться – ведь совершенно неизвестно, что там может происходить. Боюсь, что-нибудь нехорошее может проявиться».
2. Взаимоотношения с женской фигурой. Другой полюс работы связан в первую очередь со стратегией построения отношений с матерью или человеком, выполняющим ее функцию. Пациентки, при работе с которыми эта тема выходит на первый план, отличаются маленькими, хрупкими, псевдодетскими телами, часто плачут, демонстрируют капризный характер, детский голос. Они гораздо реже, чем пациенты 1й группы мотивированы к лечению.
Очевидно, что случаи, когда пациент в чистом виде демонстрирует один из этих типов телесной организации, редки (и, чаще всего, связаны с эндогенной основой заболевания). Обычно мы наблюдаем синтез с преимущественным преобладанием первого или второго. Что объединяет обе группы – избегание проявлений собственной сексуальности. 1я группа избегает ее с помощью обращения к мужской модели поведения и телесной организации. 2я – через регресс к детской модели. Стоит отметить, что как в первом, так и во втором случае это искажение приводит к формированию эмоциональной незрелости: во 2м случае инфантильное поведение очевидно, детскость проявляется открыто; в 1м же случае инфантильность маскируется показной ответственностью, осознанностью и дисциплинированностью – а потому ее проявление в контакте с терапевтом может оказаться неприятной неожиданностью. Подробный анализ случаев позволяет выдвинуть гипотезу о связи специфики построения агрессивного взаимодействия этими пациентами и избегания собственной сексуальности. Разберем несколько примеров:
- Одна пациентка, рассказывая о начале своего заболевания, вспоминает разговор с молодым человеком. Он упомянул, что ему гораздо больше нравятся худые девушки. После этого разговора пациентка стала ощущать озабоченность своим внешним видом и в первую очередь – фигурой. Постепенно она начала ограничивать себя в еде, изнурять физическими упражнениями. Однако на вопрос «неужели до этого разговора вы никогда ничего похожего не слышали?» она ответить затруднилась. Ситуация начала проясняться после того, как я попросил рассказать больше о том молодом человеке. Выяснилось, что это жених сестры пациентки, с которой она находится в жестких конкурентных отношениях. В дальнейшем динамика терапии все дальше уходила от мужской фигуры, смещаясь к отношениям с фигурой «соперницы».
- Другая пациентка начала очередной сеанс с рассказа о своей новой влюбленности. Это была сложная интрига – роман с женатым мужчиной, у жены которого, в свою очередь, также есть любовница, что не мешает супружеской паре счастливо жить вместе. Ее рассказ, в основном, крутился вокруг отношений с этим мужчиной, рефлексии пациентки по этому поводу, сложных переживаний. Однако довольно неожиданно рассказ прерывался описанием его жены – какая она хорошая, красивая, какие замечательные отношения у нее с самой пациенткой… после чего шло продолжение любовной истории. В какой-то момент я остановил ее и прямо спросил: «что это ты так подробно расписываешь мне, какая у него замечательная жена. Казалось бы, речь шла о другом – это случайно не про женскую конкуренцию?» Пациентка сперва замерла, потом начала плакать, смеяться, снова плакать, обхватила руками живот. Наконец, немного успокоившись, она сказала: «ну да. Это про маму. А ведь я так не хотела, чтобы это было про маму». Я был сильно удивлен – ведь до этого момента фигура матери ни разу не выходила на первый план. Однако в дальнейшем тема избегания женской конкуренции заняла центральное место в нашей работе. В основе подобного избегающего поведения стоит страх отвержения, который (судя по смутности, недифференцированности эмоциональных переживаний) относится к раннему, довербальному периоду развития.
- Следующий случай наглядно демонстрирует, как декларируемое стремление к «идеальной» фигуре выливается в избегание сексуальности. В беседе с пациенткой мы коснулись вопроса о ее боязни поправиться – я попросил ее подробнее описать свои представления о желаемом образе и том, чего она избегает. Сперва она ответила привычным образом: «я хочу быть стройной, худой. Чтобы нигде не было жира». После некоторого размышления она с удивлением сказала: «у моих подруг красивые тела, у них округлые бедра. Я знаю, что это красиво. Но сама такой быть не хочу». На этой сессии пациентка осознала, что, добиваясь снижения веса, она избегала телесных проявлений, связанных с развитием женской сексуальности. Свое общение с мужчинами она предпочитала строить по типу дружеских, «братских» отношений.
Преимущества танатотерапии при работе с нервной анорексией
Танатотерапия оказывается эффективной как в работе с мотивированными пациентами, так и с теми, кто проявляет низкую критичность в отношении своего состояния.
В тех случаях, когда мотивация к изменению и критичность в отношении собственных стратегий поведения присутствует, пациенты осознают свой страх перед телом. Интеллектуальные беседы, рациональная психотерапия оказываются малоэффективны в силу эмоциональной неустойчивости пациентов и выраженности аффекта. Как уже описывалось выше, пациенты избегают встречи со своими чувствами, откладывая встречи с психотерапевтом, неожиданно заболевая. Непосредственная работа с телом позволяет через расслабление достигать безопасного уровня функционирования – за счет запуска биологических ресурсных механизмов. Заземление позволяет решить основную проблему – ассимиляцию энергии сильных чувств. Эти пациенты уже на первых сеансах отмечают ярко выраженный эффект, ощущения «полета». Постепенное восстановление контакта со своим телом создает предпосылки к изменению отношений с окружающими. В настоящий момент мы не можем говорить о том, какова природа этих механизмов. Однако позволим себе высказать предположение.
С одной стороны, организм переходит в режим функционирования со сбережением энергии; с другой стороны – через придание различных геометрических положений и движений телу в гомеопатическом режиме, мы моделируем на уровне информации, базовых представлений о себе, различные жизненные ситуации – энергия поднимается, но режим позволяет ее ассимилировать. Здесь мы не имеем в виду жестких соответствий между конкретным положением тела или движением (например, вращение по или против часовой стрелки) и непосредственным воспоминанием, конкретной жизненной ситуацией. Наше тело «нагружено» различными контекстами и уровнями смыслов. Мы не можем заранее знать, с энергией какого чувства (или воспоминания) работает пациент в каждый момент сеанса. Танатотерапевтическая работа лишь создает условия для прохождения и абсорбции энергии. Этот опыт формирует «мост» – образ того, как эта проблема может решаться. Тело позволяет через ограниченное количество приемов работать с огромным спектром проблем.
Получив опыт ассимиляции (заземление) на сеансе, пациент получает возможность и в реальной жизни пройти этот путь. Воспользуется ли он этим опытом – целиком его выбор. Незрелость эмоциональной сферы при анорексии усложняет вербальную работу – ведь для начала они должны научиться чувствовать. Этот аспект также свидетельствует в пользу телесно-ориентированной работы. Еще одна особенность танатотерапевтического подхода – мягкая работа с сопротивлением. Лишь создав телу безопасные условия («подложив подушки») мы предлагаем двигаться к новому опыту. Обнаружив место, где напряжение не позволяет энергии проходить, мы не стремимся «проработать» зону напрямую, а позволяем телу самому «решать» – какой путь выбрать для дальнейшего продвижения. Прямой путь не всегда самый короткий. Это облегчает работу для пациентов, которые испытывают трудности с прямым выражением протеста. Даже (а, возможно, и в первую очередь) при высокой мотивации в работе возникновение внутреннего сопротивления и недостаток ассимиляции негативных чувств может побудить пациента прервать работу.
В случае низкой мотивации чувства, связанные с собственным телом, редко осознаются. Работа с такими пациентами возможна лишь в условиях стационара. Однако и здесь танатотерапия оказывается эффективной, – так как никаких требований к собственной активности пациента во время сеанса не предъявляется, он соглашается «просто полежать». Первые несколько сеансов эти пациенты быстро засыпают, отказываются что-либо обсуждать в конце встречи. В дальнейшем они перестают уходить в сон, однако в обратной связи по поводу сеанса говорят: «ничего не происходило, лежала ни о чем не думала».
Одна пациентка посетила 10 сеансов танатотерапии, не отмечая никаких изменений или даже просто переживаний в процессе работы. Беседа на первой сессии разочаровала меня – пациентка была некритична, инфантильна, на вопросы отвечать отказывалась. Ее мотивация в работе была очень слаба – она начала лечиться «потому что мама так хочет». Тем не менее, перед выпиской я решил провести беседу еще раз. С удивлением я обнаружил, что она демонстрировала гораздо большую способность к рефлексии. На мои вопросы пациентка отвечала, хотя и без удовольствия, и, в результате беседы, самостоятельно пришла к понимаю психологических причин собственного заболевания: «так вот почему я так мало ем. Я же просто хочу оставаться маленькой – пусть все оставят меня в покое, а я буду вдвоем с мамой. Мне так гораздо лучше, не нужно взрослеть». Конечно, понимание внутренних причин формирования собственной стратегии поведения не говорит о том, что она будет изменена. Однако осознавание собственных чувств позволяет осуществить самостоятельный выбор – оставаться с болезнью или что-то менять.
Заключение
Танатотерапия, как метод восстановления нарушенного контакта с процессами смерти и умирания, отличается от других методов психотерапии тем, что позволяет работать на глубинном, довербальном уровне формирования представлений о себе и окружающем мире. Таким образом, появляется доступ к проработке базового – лежащего в основе многих психологических нарушений – страха смерти. Благодаря особому режиму (гомеопатическое воздействие) и специфике контакта (контакт «земля») при работе с телом запускаются биологические механизмы саморегуляции. Они способствуют абсорбции поднимающейся энергии сильных чувств в ситуации максимального расслабления. Последовательная проработка областей напряжения на уровне тела позволяет пациенту в дальнейшем использовать этот опыт в реальных жизненных ситуациях.
В рамках психотерапевтической работы в клинике нервной анорексии танатотерапия обладает рядом преимуществ по сравнению с другими методами:
- Прямая работа с чувствами без необходимости вербализации;
- Возможность восстановления или приобретения способности к абсорбции энергии сильных чувств (прежде всего – агрессии) через непосредственную работу с телом;
- Так как в основе работы лежит активизация биологических механизмов саморегуляции, появляется возможность эффективной работы без насильственного преодоления сопротивления – изменение происходит тогда, когда человек готов к нему;
- Возможна работа с маломотивированными пациентами, так как при использовании метода расслабления отсутствуют требования к собственной активности пациентов во время сеансов (развитие собственной мотивации предполагается как результат, но не как непосредственное условие работы).